แบบคำขอรับค่าตอบแทนความเสียหายแก่พยาน สามี ภริยา ผู้บุพการี ผู้สืบสันดานของพยาน หรือบุคคลอ่ื่นที่มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับพยานในคดีอาญา